2019-12-02
Przewlekła choroba nerek (PChN) to drugie, po nadciśnieniu tętniczym najczęstsze przewlekłe schorzenie w Polsce – cierpi na nią ok. 4,2 mln Polaków. Choroba jest łatwa do zdiagnozowania, lecz nierozpoznana i nieleczona postępuje niezauważalnie.

Raport pierwszego w Polsce Ogólnopolskiego Badania Pacjentów Nefrologicznych wskazuje, że chorzy na PChN nadal zbyt późno trafiają do lekarza specjalisty i bardzo rzadko otrzymują prawidłową pomoc nefroprotekcyjną, oddalającą konieczność dializy.[1] W Polsce potrzeba zarówno sprawniejszych rozwiązań systemowych, jak i indywidualnej edukacji pacjentów oraz lekarzy POZ, w celu przyśpieszenia kwalifikacji do leczenia. Wdrożenie odpowiednich działań nefroprotekcyjnych wydaje się tym bardziej konieczne z punktu widzenia kosztów leczenia i niezdolności do pracy osób w zaawansowanych stadiach choroby.

 

PChN to każde uszkodzenie nerek – nieprawidłowość budowy lub czynności, które utrzymuje się ponad 3 miesiące. Objawami przewlekłej choroby nerek są, m.in. obecność albuminurii, nieprawidłowości osadu moczu, zaburzenia czynności cewek nerkowych i zmniejszenie przesączania kłębuszkowego (GFR, ang. Glomerular Filtration Rate) poniżej 60 mililitrów na minutę, kiedy prawidłowe GFR wynosi powyżej 90 ml/min. Przy trwale niższym niż 60 ml/min, mówimy o obecności przewlekłej niewydolności nerek. W zależności od wielkości GFR wyróżnia się 5 stadiów przewlekłej choroby nerek, gdzie każde wyższe stadium oznacza poważniejsze zaburzenia i powikłania związane z ich niewydolnością.

 

„W ostatnim etapie choroby, kiedy dochodzi do całkowitej utraty czynności nerek, chory musi być poddawany dializie lub przejść przeszczepienie nerki. Liczba osób dializowanych rośnie o około 1,8% rocznie. Całkowita utrata czynności nerek, do której co roku dochodzi u co najmniej 6500 osób (około 170 osób na milion mieszkańców), wymaga wdrożenia powyższego leczenia nerkozastępczego. Koszty leczenia takich 31 000 pacjentów wyniosły w roku 2018 prawie 2 mld złotych. Te liczby będą wzrastać, jeśli nie podejmiemy odpowiednich działań” – komentuje prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert, Konsultant Krajowy w dziedzinie nefrologii.

 

Raport pierwszego w Polsce Ogólnopolskiego Badania Pacjentów Nefrologicznych przedstawia aktualną sytuację pacjentów nefrologicznych w Polsce. Aż 2/3 badanych stanowili pacjenci dializowani. Tylko 15% to pacjenci z wczesnym stadium choroby – z grupy 3a i 3b, którzy trafili do poradni ze skierowania lekarza POZ. Prawie 30% pacjentów trafiło do poradni specjalistycznej już po hospitalizacji lub wizycie w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR). Największą grupę osób z takimi skierowaniami stanowili chorzy w późnym – 4. stadium przewlekłej choroby nerek. Wyniki potwierdzają, że choroby nerek są w Polsce wykrywane bardzo późno, najczęściej przy okazji hospitalizacji lub po przyjęciu na SOR. To groźna sytuacja, która jest rezultatem braku wczesnej diagnostyki, a tym samym i działań profilaktycznych, co skutkuje dużą liczbą pacjentów kierowanych do dializ.

 

 

Tylko wczesne wykrywanie PChN pozwala na zastosowanie leczenia zachowawczego łączącego postępowanie farmakologiczne i dietetyczne. Celem takiego postępowania jest przede wszystkim: zapobieganie niedożywieniu we wczesnych fazach choroby nerek i/lub utrzymanie optymalnego stanu odżywienia.

 

„W leczeniu dietetycznym PChN szczególną uwagę należy zwrócić na spożycie białka. Istnieje powszechna zgoda, co do konieczności ograniczenia podaży białka w okresie leczenia zachowawczego. Rekomendowane jest ograniczenie spożycia białka do 0,6 g/kg mc/dobę (wg IRSM International Society of Renal Nutrition and Metabolism) od stadium 3b, a w przypadku  zastosowania diety bardzo nisko białkowej(dzienne spożycie białka 0,4 g/kg mc) obligatoryjne jest uzupełnienie tej terapii ketoanalogami aminokwasów egzogennych. Postępowanie takie lekarz może rozważyć i wdrożyć już przy GFR <45 ml/min., czyli od stadium 3b PChN, i kontynuować je do momentu rozpoczęcia dializoterapii. Ograniczenie białka w diecie pacjenta wraz z odpowiednią dawką ketonalogów aminokwasów, umożliwia odroczenie leczenia nerkozastępczego od kilku do kilkunastu miesięcy, zaś po rozpoczęciu dializoterapii ryzyko zgonu u osób stosujących taką terapię w okresie predializacyjnym jest istotnie niższe” – tłumaczy dr n. med. Aleksandra Rymarz, Klinika Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii. Wojskowy Instytut Medyczny.

 

Wyniki analizy ankiet przedstawionych w Raporcie wskazują na konieczność wdrożenia edukacji lekarzy dotyczącej oceny stanu odżywienia pacjentów z PChN w celu prawidłowej diagnozy już pierwszych symptomów niedożywienia pojawiających się w trakcie rozwoju choroby oraz zapewnienia stałej współpracy z dobrze wykwalifikowanym dietetykiem by umożliwić chorym kompleksową, skuteczną terapię. Jak pokazuje Raport, wraz w pogłębieniem się stadium PChN u chorych zmniejsza się ilość przyjmowanego pokarmu. Najczęściej pojawiającą się dolegliwością ze strony układu pokarmowego wśród chorych na PChN jest utrata apetytu. U co czwartego pacjenta zaobserwowano spadek masy ciała, a wśród pacjentów w 5. stadium przewlekłej choroby nerek najczęściej występowało podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia.

 

Wyniki badania jednoznacznie wskazują, że niezbędne jest zapewnienie opieki ze strony dietetyka klinicznego co nie jest niestety obecnie standardem w poradniach nefrologicznych ani na większości oddziałów nefrologicznych z powodu braku etatów dla takich specjalistów. Obecnie ponad 75% badanych w stadiach 3.-4. nigdy nie korzystało z porady takiego specjalisty. Na stałe z dietetykiem współpracuje mniej niż 10% chorych na PChN, niejednokrotnie finansując te konsultacje z własnych, często znacznie ograniczonych środków.

 

„Postęp PChN skutkuje systematycznym spadkiem wydolności fizycznej u pacjentów z tą chorobą. Wraz ze wzrostem stadium choroby spada liczba osób deklarujących możliwość pracy w pełnym wymiarze godzin (z 22% do 4,8%). Wzrasta również odsetek pacjentów deklarujących konieczność porzucenia pracy zawodowej. W grupie chorych w 5. stadium PChN w trakcie dializy odsetek osób na zasiłku/rencie wzrasta o ponad połowę w porównaniu do okresu przeddializacyjnego” – podkreśla prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik, Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii WUM, Instytut Transplantologii.

 

Liczba pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego wg Światowej Organizacji Zdrowia do 2030 roku ma się podwoić. A w Polsce w roku 2030 liczba leczonych dializami może przekroczyć 30 000 osób. Dlatego leczenie zachowawcze PChN staje się coraz bardziej istotne z punktu widzenia zapobiegania epidemii tej choroby, a zwłaszcza jej ostatniego stadium.

Nadesłał: Marika Owczarek