28 kwietnia 2010 roku w hotelu Hilton w Warszawie odbyło się spotkanie poświęcone najnowszym zaleceniom komitetu Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), ciała działającego z National Kidney Foundation oraz International Society of Nephrology- instytucji o międzynarodowym uznaniu w zakresie diagnostyki i leczenia chorób nerek.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i związane z nimi zaburzenia układu kostnego oraz zwapnienia pozaszkieletowe towarzyszą przewlekłej chorobie nerek, stanowiąc jedną z ważniejszych przyczyn zwiększonej chorobowości i śmiertelności pacjentów. W spotkaniu wzięli udział Profesor Bolesław Rutkowski, Krajowy Konsultant Medyczny w Dziedzinie Nefrologii, Profesor Andrzej Więcek, Prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, Profesor Juergen Bommer, reprezentant Uniwersytetu w Heidelbergu, Doktor Csaba Bereczki, reprezentant Uniwersytetu w Szeged oraz Iwona Mazur, Prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Dializowanych.

Przebieg konferencji
Prof. Bolesław Rutkowski, Krajowy Konsultant Medyczny w Dziedzinie Nefrologii podczas spotkania przedstawił dane epidemiologiczne dotyczące przewlekłej choroby nerek i powikłań mineralno-kostnych w Polsce. „Na świecie można zaobserwować stały wzrost ilości pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wymagających dializoterapii” – zauważył Profesor Rutkowski. „Jest to wzrost od ok.1 mln w 2000 roku do 1,775 mln w 2008 r. Europa stanowi ok. 17 % wszystkich pacjentów objętych dializoterapią”. Analizując sytuację polskich pacjentów z przewlekłą chorobą nerek Profesor Bolesław Rutkowski zauważył, że ok. 46 % pacjentów nie osiąga zalecanych parametrów poziomu fosforanu w osoczu wg zaleceń K/DOQI z 2003 r. Ostatnio publikowane zalecenia KDIGO z 2009 roku zmniejszają dopuszczalny poziom fosforanów, więc można przypuszczać, że obecnie odsetek pacjentów z hiperfosfatemią jest jeszcze wyższy. Wg zaleceń K/DOQI u pacjentów objętych dializoterapią, całkowita ilość elementarnego wapnia (włączając leki i dietę) nie powinna przekraczać 2 gram na dzień. Około 57 % pacjentów przyjmuje dziennie 1-4g wapnia w postaci leków wiążących fosfor (nie wliczając wapnia dostarczanego wraz z pokarmem). U ok. 20% pacjentów dawka leków wapniowych wiążących fosfor przekracza 5-7g/dzień. „Wielokrotne przekraczanie zalecanych norm dotyczących przyjmowanego wapnia (2g/dziennie) nie ma bezpośredniego przełożenia na poziom wapnia w surowicy - tylko u ok. 18 % pacjentów notowano przekroczenie zalecanych norm laboratoryjnych” – powiedział Profesor Rutkowski. „Wiemy jednak, że na skutek przewlekłej choroby nerek zostaje upośledzony mechanizm utrzymania równowagi wapniowo – fosforanowej, w tym eliminacji nadmiaru wapnia z organizmu. Jeżeli nie obserwujemy tego wzrostu w osoczu, możemy założyć, że jego nadmiar gromadzi się w postaci związku wapnia i fosforu w obrębie naczyń krwionośnych, serca i innych tkanek miękkich, tworząc zwapnienia. Są one główną przyczyną śmiertelności u pacjentów objętych dializoterapią”. „Jako Polska znajdujemy się w gronie 5 krajów Unii Europejskiej, gdzie leczenie niewapniowymi preparatami wiążącymi fosfor nie odbywa się poprzez otwartą refundację” - powiedział Profesor Bolesław Rutkowski. „Nadmienić należy, że w 2008 roku Agencja Oceny Technologii Medycznych pozytywnie oceniła wniosek o udostępnienie leku Sevelamer w ramach otwartej refundacji dla pacjentów z hiperfosfatemią, będącą następstwem PChN w trakcie dializoterapii. Do chwili obecnej Ministerstwo Zdrowia nie podjęło decyzji o wprowadzeniu preparatów niewapniowych na listę leków refundowanych, co pozwoliło by na objęcie leczeniem wszystkich tych pacjentów, dla których jest to zalecana forma terapii, zgodnie z światowymi rekomendacjami KDIGO z 2009 roku”.

Profesor Andrzej Więcek, Prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego opisał możliwości realizacji Zaleceń KDIGO w Polsce. „W sierpniu 2009 roku zostały opublikowane zalecenia Komitetu Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)” – powiedział Profesor Andrzej Więcek. „Wyznaczają one podstawowe założenia dotyczące postępowania terapeutycznego w przypadku m.in. przewlekłej choroby nerek oraz towarzyszących jej zaburzeń w obrębie gospodarki mineralnej i kostnej”. Jednym z podstawowych celów terapeutycznych leczenia przewlekłej choroby nerek jest uzyskanie odpowiedniego poziomu fosforanów w granicy normy tj. 4,5 mg/dl. Wymaga to, poza stosowaniem odpowiedniej diety (niskofosforanowej), podawania leków wiążących fosfor z przewodu pokarmowego. W terapii hiperfosfatemii (podwyższonego poziomu fosforu) wykorzystuje się leki na bazie metali, wapnia oraz niezawierający wapnia i metali Sevelamer. „W Polsce najczęściej stosowanymi lekami obniżającymi poziom fosforu są preparaty wapniowe. Tylko niewielki odsetek pacjentów - ok. 1,5% jest leczony nowoczesnymi lekami, takimi jak Sevelamer. Średnio w Europie ten odsetek wynosi ponad 50%” - powiedział Profesor Andrzej Więcek. „Zalecenia KDIGO precyzują, w jakich przypadkach powinno się ograniczyć stosowanie wapniowych leków wiążących fosfor tj. w sytuacji hiperkalcemii (podwyższonego poziomu wapnia), zwapnień w obrębie naczyń i serca oraz tkanek miękkich, adynamicznej choroby kości oraz niskiego poziomu parathormonu (PTH). Mając to na względzie, obecny odsetek pacjentów leczonych niewapniowymi preparatami daleko odbiega od standardów i ogólnoświatowych zaleceń”.

Prof. Juergen Bommer, reprezentant Uniwersytetu w Heidelbergu, opisał niebezpieczeństwa związane ze zwapnieniami układu krwionośnego oraz zalety niewapniowych preparatów wiążących fosfor. „Jednym z celów leczenia przewlekłej choroby nerek jest ograniczenie pojawiających się powikłań, w tym zwapnień pozaszkieletowych. W następstwie zwapnienień w obrębie naczyń krwionośnych i serca dochodzi do trwałego uszkodzenia naczyń krwionośnych oraz serca, co jest powodem zwiększonej chorobowości i śmiertelności wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek” – powiedział Prof. Juergen Bommer.
Nadmiar fosforu może być eliminowany w trakcie dializoterapii oraz dzięki lekom eliminującym go z przewodu pokarmowego. Do tych związków możemy zaliczyć wapń, niektóre metale oraz preparaty niezawierające wapnia i metalu. Można przypuszczać, że u pacjentów dializowanych z hiperfosfatemią leczonych wapniowymi preparatami, fosfor łącząc się z wapniem odkłada się w obrębie naczyń krwionośnych i serca. „Preparaty niewapniowe w przeciwieństwie do wapnia nie tylko obniżają poziom fosforu, ale jednocześnie nie zwiększają poziomu wapnia w organizmie, a co za tym idzie kalcyfikacji”
- powiedział Prof. Juergen Bommer.

Dr Csaba Bereczki, reprezentant Uniwersytetu w Szeged opisał możliwości leczenia nowoczesnymi preparatami wiążącymi fosfor niezawierającymi wapnia. „Doświadczenia kliniczne z niewapniowymi preparatami wiążącymi fosfor w ciągu ostatnich 10 lat udowodniły ich skuteczność oraz bezpieczeństwo w leczeniu hiperfosfatemii u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek” – powiedział Dr Csaba Bereczki. „Leki te pozwalają na osiąganie zalecanych wartości gospodarki wapniowo – fosforanowej, ale także w porównaniu z wapniowymi lekami wiążącymi fosfor skutecznie ograniczają ryzyko zwapnień w obrębie naczyń krwionośnych i serca”.

Iwona Mazur, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Dializowanych opisała sytuację pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w Polsce. „Polscy pacjenci nie są świadomi faktu, że leczenie farmakologiczne i dieta, ma ograniczyć powikłania wynikające z przewlekłej choroby nerek, także powikłania mineralne i kostne, w tym zwapnienia pozaszkieletowe” – powiedziała Iwona Mazur. „Polscy pacjenci w coraz wyższym stopniu są świadomi, że hiperfosfatemię można leczyć innymi lekami aniżeli wapń. Wiedzą jednak, że aby otrzymać to leczenie muszą być hospitalizowani. Pacjenci coraz częściej dowiadują się, że leki wiążące fosfor na bazie wapnia mogą być przyczyną zwapnień w obrębie naczyń i serca, w konsekwencji może stanowić to powód odrzucenia pacjenta do zabiegu przeszczepienia nerki ze względu na stan naczyń i układu krążenia. Polscy pacjenci z PChN oczekują standardu leczenia na poziomie europejskim m.in. nowoczesnego leczenia hiperfosfatemii towarzyszącej przewlekłej chorobie nerek. Łatwiejszy dostęp do nowoczesnych leków, niekoniecznie poprzez hospitalizację, stanowi podstawową drogę do leczenia, które umożliwi pacjentowi doczekanie zabiegu przeszczepu w jak najlepszej kondycji zdrowotnej, bez powikłań ze strony układu sercowo – naczyniowego”.

Daniel Grima, z niezależnej agencji oceny technologii medycznych Cornerstone, podczas interaktywnej sesji przedstawił korzyści kliniczne wynikające z leczenia hiperfosfatemii niewapniowymi lekami wiążących fosfor w porównaniu do preparatów wapniowych oraz analizę kosztową leku Sevelamer. Wnioski oparte na kilku badaniach klinicznych pokazały, że leki niewapniowe zmniejszają częstość występowania zwapnień w obrębie naczyń krwionośnych i serca, poprawiając tym samym przeżycie pacjentów. Leki te redukują ryzyko hospitalizacji i czas spędzony w szpitalu, a co za tym idzie, zmniejszają koszty terapii w porównaniu do wapniowych preparatów.

Konferencja pod patronatem Krajowego Konsultanta w Dziedzinie Nefrologii była doskonałą okazją do dyskusji na temat dostosowania zasad leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i powikłaniami mineralno-kostnymi w Polsce do zaleceń KDIGO. Polska jest jednym z nielicznych krajów europejskich, w którym w sposób otwarty nie refunduje się leczenia niewapniowymi preparatami wiążącymi fosfor. Jest to szczególnie istotny problem dla pacjentów z hiperfosfatemią, dla których leki wiążące fosfor na bazie wapnia mogą być przyczyną zwapnień w obrębie naczyń i serca, co w konsekwencji może uniemożliwić przeszczep nerki ze względu na stan naczyń i układu krążenia. W Polsce jest to około 13 500 takich pacjentów. Polscy pacjenci nie są świadomi faktu, że leczenie farmakologiczne i dieta ograniczają powikłania mineralno-kostne związane z przewlekłą chorobą nerek, z tego względu tak ważne są prowadzone przez środowisko nefrologiczne działania edukacyjne.

Kontakt prasowy:
Magda Knefel, Konkret PR
m.knefel@konkretpr.pl
Tel. 507 150 480