Szpitalne zdarzenia niepożądane dotykają około 1 na 10 pacjentów w krajach o wysokim dochodzie. To problem, który wymaga pilnej uwagi i działań mających na celu zmniejszenie ryzyka zdarzeń niepożądanych. Jak podkreślają eksperci Stowarzyszenia JEDNYM TCHEM, problemy pacjentów wentylowanych mechanicznie bywają niekiedy ignorowane przez personel medyczny. Pacjentowi pod respiratorem, tak jak każdemu innemu, należy się odpowiednie traktowanie.

Koszty związane z błędami medycznymi są ogromne, szacuje się je na od jednego do dwóch bilionów USD rocznie, dlatego Stowarzyszenie JEDNYM TCHEM dąży do stworzenia  standardów opieki zdrowotnej nad pacjentami wentylowanymi mechanicznie oraz zminimalizowaniu ryzyka błędów medycznych. Celem działań jest zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom i poprawa jakości opieki medycznej.

Pacjentów wentylowanych w Polsce jest obecnie ponad 10.000. Większość z nich to osoby starsze i z wielochorobowością, a część z pacjentów ma problemy z komunikacją, nawet jeśli są w świadomym kontakcie z otoczeniem, co powoduje, iż wymagają oni szczególnej uwagi

i opieki oraz dużo łatwiej może w ich przypadku dojść do zdarzenia niepożądanego.

Zgłaszanie błędów medycznych – kluczowy element doskonalenia opieki zdrowotnej

Wiele krajów boryka się z niską częstotliwością zgłaszania zdarzeń niepożądanych i wypadków w ochronie zdrowia, które powodują szkody lub mogą wyrządzić szkodę pacjentom. Dlatego ważne jest, aby zachęcać personel medyczny i pacjentów do zgłaszania wszelkich incydentów, które mogą zagrażać ich bezpieczeństwu. Przede wszystkim pilnym i niezbędnym jest stworzenie w Polsce Centralnego Rejestru Zdarzeń Niepożądanych zgodnego z przepisami Unii Europejskiej i dobrymi praktykami. Niedawno uchwalona ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta wprowadza obowiązek dla wszystkich podmiotów leczniczych od 30 czerwca 2024 roku. Nowy przepis wymaga od tych podmiotów utworzenia wewnętrznego systemu, który obejmuje zasady, procedury, metody i opisy stanowisk pracy, wszystko to w celu zapobieżenia zdarzeniom niepożądanym. Warto jednak zaznaczyć, że ustawa nie nakłada obowiązku zgłaszania błędów medycznych ani nie wprowadza przepisów umożliwiających stworzenie centralnego rejestru dla tych zdarzeń. Oznacza to, iż to nadal sami pacjenci nie tylko będą musieli rozpoznawać czy doszło do zdarzenia niepożądanego, ale też samodzielnie dochodzić swoich roszczeń w przypadku wystąpienia szkody. Niemożliwym jest uniknięcie zdarzeń niepożądanych w medycynie, dlatego można domniemywać, iż uchwalenie ww. przepisów niewiele w tym zakresie zmieni. W centrum zainteresowania powinien znajdować się pacjent, jego zdrowie i bezpieczeństwo a głównym celami powinny być: działania naprawcze, poprawa bezpieczeństwa opieki i ewaluacja procedur, zasad i praktyk po to aby uniknąć popełnienia takich błędów w przyszłości. Zgłaszanie błędów medycznych nie powinno być traktowane jako napiętnowanie personelu medycznego, szukanie winnych i celem wymierzenia kary lecz jako szansa do poprawy systemów i procedur opieki zdrowotnej a personel powinien ponosić odpowiedzialność tylko w odpowiednich, rzadkich przypadkach gdy wina osobista byłoby oczywista. Normalizacja błędów może pomóc w identyfikowaniu powtarzających się problemów, skłonienia do przeprowadzania analiz i dyskusji oraz wprowadzaniu skutecznych rozwiązań, uczenia się i trwałego zmniejszenia ryzyka dla przyszłych pacjentów. Prawa pacjentów są niezwykle istotne. Dlatego należy zagwarantować, że pacjenci są traktowani z szacunkiem i uwzględnia się ich potrzeby i oczekiwania. Opieka zdrowotna jest przede wszystkim usługą, dlatego zawsze powinna być współtworzona z użytkownikami. Zgłaszanie błędów nie tylko pozwala na zminimalizowanie ryzyka powtarzających się incydentów, ale także służy jako cenna lekcja dla lekarzy, pielęgniarek i personelu medycznego. Przez analizę błędów, systemów i procedur, opieka zdrowotna staje się coraz bezpieczniejsza, a pacjenci mogą mieć większą pewność, że ich zdrowie jest priorytetem. Każdemu etapowi procesu opieki zdrowotnej towarzyszy ryzyko jednak podwyższona świadomości służy wykrywania zagrożeń bezpieczeństwa, a także zajęciu się wszystkimi źródłami potencjalnych szkód. Bezpieczną opiekę zdrowotną należy postrzegać jako podstawowe prawo człowieka. Aby było to możliwe należy zwiększyć finansowanie ochrony zdrowia oraz zapewnić odpowiednią ilość personelu medycznego.

Raportowanie zdarzeń niepożądanych

„Dane pochodzące ze zgłoszeń incydentów mogą być bardzo cenne dla zrozumienia skali i charakteru szkód powstających w wyniku działań opieki zdrowotnej, pod warunkiem uważnego przeglądu danych i ostrożnego wyciągania wniosków. Trwają prace nad wykorzystaniem systemów raportowania zdarzeń niepożądanych do rzeczywistego uczenia się w celu osiągnięcia trwałej redukcji ryzyka i poprawy bezpieczeństwa pacjentów. Można to zrobić i zostało to zrobione, ale jeszcze nie na skalę i w tempie porównywalnym z niektórymi innymi branżami wysokiego ryzyka. Wszyscy musimy do tego dążyć. Mam nadzieję, że te wytyczne techniczne pomogą w dążeniu do sytuacji, w której będziemy mogli pokazać pacjentom i ich rodzinom, w jaki sposób wykorzystaliśmy tę wiedzę, aby zapewnić im bezpieczną i niezawodną opiekę za każdym razem, gdy jej potrzebują” – podkreśla Sir Liam Donaldson, Przedstawiciel ds. Bezpieczeństwa Pacjentów, Światowa Organizacja Zdrowia. 

Raportowanie zdarzeń związanych z pacjentami korzystającymi z respiratorów odgrywa kluczową rolę w poprawie bezpieczeństwa i jakości opieki zdrowotnej, świadczonej tym pacjentom. Warto dążyć do stworzenia systemów raportowania, które pozwolą zidentyfikować ryzyko i ryzyko zdrowotne związane z pacjentami korzystającymi z respiratorów. Ważne jest również, aby pamiętać, że błędy medyczne najczęściej wynikają z błędów systemowych, braku struktur czy procedur, niedofinansowania ochrony zdrowia i zbyt małej ilości personelu. Globalny plan działań na rzecz poprawy bezpieczeństwa pacjentów na lata 2021–2030, przyjęty przez Światową Organizację Zdrowia, ma na celu eliminację możliwych do uniknięcia szkód w opiece zdrowotnej i stworzenie świata, w którym każdy pacjent otrzymuje bezpieczną i szanującą godność opiekę. Plan ten zakłada angażowanie pacjentów i ich rodzin jako partnerów w procesie poprawy bezpieczeństwa oraz inspirację, edukację i rozwijanie umiejętności personelu medycznego w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów. Głównym celem powinno być oprowadzenie do stanu, w którym całkowita eliminacja możliwych do uniknięcia szkód wyrządzanych pacjentom będzie świadomym nastawieniem i zasadą zaangażowania w planowanie i świadczenie opieki zdrowotnej w każdej sytuacji. Konieczne jest ustanowienie krajowego programu bezpieczeństwa pacjentów wspieranego przez politykę bezpieczeństwa pacjentów, strategię, ramy instytucjonalne i plan działania w kontekście opieki zdrowotnej w kraju i dostosowanie wytycznych technicznych WHO w tym zakresie.

Pacjenci dla bezpieczeństwa pacjenta- walczymy o równy dostęp do ochrony zdrowia  dla każdego pacjenta

W raporcie technicznym i wytycznych WHO dot. systemów raportowania i analizy zdarzeń niepożądanych w celu poprawy bezpieczeństwa pacjenta podkreśla się jak ogromne znaczenie ma kontakt z ofiarami szkód,  którzy nierzadko stanowią inspiracje i motywację dla  pracowników ochrony zdrowia co pozwala na przekształcenie organizacji opieki zdrowotnej w zakresie ich przywództwa, kultury i priorytetów.

Podkreśla się kluczową rolę pacjentów i ich bliskich w procesie uczenia się medyków o błędach, a dopiero gdy pacjent ma pełny wgląd we wszystkie okoliczności towarzyszące zdarzeniu pozwala to na pełne zrozumienie tego co się stało i zdarzeń towarzyszących incydentowi. Jedynie pełna informacja o tym co się stało, jak to się stało i co zostanie zrobione, aby zapobiec kolejnemu podobnemu zdarzeniu pozwala na wprowadzenie zmian. Każdy dobry, sprawdzony i skuteczny system raportowania obejmują również raporty generowane przez pacjentów i zachęca do tego. Niezbędna jest również współpraca organizacji zawodowych z pacjentami i ich rodzinami  w celu wzmocnienia otwartości i uczenia się kultury bezpieczeństwa.

„Każdy pacjent, bez względu na swoje wyzwania zdrowotne, zasługuje na równy dostęp do ochrony zdrowia,  poszanowanie godności, opiekę i szacunek. Obchodzony niedawno Światowy Dzień Bezpieczeństwa Pacjenta  był momentem, w którym należało stanowczo podkreślić, że pacjenci wentylowani mechanicznie bywają dyskryminowani i pozbawieni należytej ochrony zdrowia i życia. Wielu z pacjentów, korzystających z respiratorów, doświadcza nie tylko trudności zdrowotnych, ale także braku zrozumienia i troski ze strony części personelu medycznego. Sama 10 lat temu doświadczyłam błędu medycznego skutkującego ciężkim uszkodzeniem ciała, z którego skutkami będę się mierzyć do końca życia. Najgorsze jednak jest unikanie odpowiedzialności przez podmiot leczniczy co zmusiło mnie do poszukiwania pomocy medycznej za granicą na własną rękę oraz wystąpienia na drogę postępowania cywilnego celem otrzymania stosownego zadośćuczynienia i odszkodowania co byłoby zbędne gdyby istniał w Polsce systemów zgłaszania zdarzeń dotyczących bezpieczeństwa, prawa do reagowania w nagłych wypadkach, w tym innych środków bezpieczeństwa i kompensacji szkód dostępnych dla pacjentów. Ponadto gdyby istniała u Nas kultura błędu byłabym traktowana jak partner, którego doświadczenie pozwoli uniknąć podobnego zdarzenia w przyszłości a nie jako wróg i przedmiot nienawiści” – mówi Joanna Wilmińska, prezes Stowarzyszenia JEDNYM TCHEM!, pacjentka wentylowana inwazyjnie od blisko 12 lat.

Niestety, nadal istnieją przypadki, gdzie pacjenci wentylowani są bagatelizowani, a niekiedy ignorowani przez część personelu medycznego. To nie tylko naruszenie ich praw, ale także potencjalne zagrożenie dla ich życia i zdrowia. Dlatego edukacja i świadomość w tej kwestii są kluczowe. Świadomość, że pacjenci pod respiratorem są nadal aktywnymi uczestnikami swojego życia, jest kluczowym krokiem w eliminowaniu uprzedzeń i bariery w opiece medycznej. Wszystkie osoby korzystające z systemu opieki zdrowotnej zasługują na szacunek i godne traktowanie. Biorąc pod uwagę pacjentów wentylowanych, chcemy podkreślić, że ich życie i prawa są równie ważne i należy je szanować.